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【河南头条】“老来乐”为您解析养老机构建立档案管理的重要性暨规范标准

时间:2021-02-19     作者:张政奇【原创】   阅读

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养老机构档案管理指南

一、1本标准规定了机构养老档案管理术语和定义、档案分类、基本要求、档案建立、档案归档与使用、销毁、保密等内容要求。
        2本标准适用于养老机构入住老人档案、日常服务记录档案、工作人员档案、行政公文档案的管理,财务档案、设备设施档案建档、管理可参照相关管理要求执行。
二、术语和定义
2  养老机构档案Files of pension institutions  
指养老机构在养老服务过程中直接形成的各种形式的具有保存价值的原始记录。包括各种文字、符号、证件、图表及影像资料的总和。
3.1  基本要求
3.2养老机构档案应集中管理,所有权归属养老机构,个人 不得据为己有。
3.3养老机构应指定责任部门负责档案接收、收集、整理、立卷、保管。
3.4入住老人、工作人员档案的建立应以个人为单位建立完整卷宗。
3.5所有档案记录应使用专业术语,文字工整,字迹清晰,易于识别,语句通顺,表述准确,应使用蓝黑墨水、碳素墨水。
3.6应指定专人负责档案管理工作。档案管理人员应具备高中以上文化程度,忠于职守,遵纪守法,具备一定专业知识。
3.7养老机构应建立科学的档案管理制度,便于对档案的利用。
3.8应配置必要的设施,合理存放档案,做好防火、防盗、防高温、防潮湿、防光、防尘、防鼠、防虫、防污染措施,确保档案的安全。
宜采用先进技术,实现档案管理的信息化。

4      档案分类
养老机构档案包括:入住老人档案、日常服务记录档案、工作人员档案、行政公文档案。
5    档案建立
5.1  入住老年人档案建立
5.11档案管理内容
老年人档案管理包括:基本信息档案、健康档案、能力评估档案、心理咨询档案、护理服务档案、服务合同、离院档案档案。
5.12基本信息档案
5.121应在办理正式入住手续前完成老年人基本信息采集、记录,填写老年人基本情况信息登记表。
5.122 老年人基本情况信息内容包括,但不限于下列内容:
a  姓名、年龄、性别、籍贯、婚姻状况、民族;
b   文化程度、职业、爱好、宗教信仰;
c   监护人住址及联系方式;
d    老年人及其家属(监护人)身份证、户口本等有效证件复印件。
 5.13健康档案
5.131老年人健康档案由有资质的医务人员采集、记录、审阅、修改并签字确认。
5.132 老年人办理正式入住手续后应为其建立健康档案,健康档案的建立应在老年人入院24h内完成。健康档案首页应包括:
a 养老机构名称、档案号、老人基本情况等;
b 主管医师、护士。
5.133医务人员应在试住期内完成入院健康记录采集、记录。入院健康记录内容包括:基本信息、病史、个人史、婚育史、体检报告、辅助检查及诊断等内容。老年人或监护人应向养老机构提供近3个月内的体检报告、病历档案。
5.134医师应于老年人入院8h内完成首次日常健康记录,日常健康记录内容包括:一般健康状况、生活习惯、心理状况、慢性病管理、健康问题、康复问题、管理计划、转诊情况、会诊意见等。
5.135对健康状况良好、病情平稳的老年人,每季度书写一次日常健康检查记录;对身心不适或出现病情变化的老人,应及时记录。书写日常健康记录应标明记录时间,记录时间具体到分钟。
5.136日常健康检查内容包括:脉搏、呼吸、血压、体温四大生命体征,以及患者目前情况、诊断、治疗方案等,日常健康检查结果记录应及时归档。
5.137应对老年人每年一次的体检报告收集归档。
5.138老年人健康状况发生变化需取得书面同意方可进行的医疗保健等活动时,应及时告知老年人和代理人,填写《知情同意书》。《知情同意书》应有医务人员、老年人或代理人签名。
5.139老年人离院时医师应做好离院时的健康状况登记。
5.14能力评估档案
56141由获得资格认证的、具有中级以上职称的医师、护理师、社工师等人员共同完成老年人能力评估档案的采集、记录、审阅,并签字确认。
5.142在办理正式入住手续前完成老年人能力评估,评估结果作为老年人护理级别判定依据。老年人身体状况发生变化时,也可进行能力评估。
5.143应将在院期间开展的定期和不定期老年人能力评估结果归档。
5.145评估员根据老年人能力等级、评估指标进行评估、记录,建立能力评估档案,能力评估档案内容包括但不限于下列内容:
a老年人生理、心理状况;
b服务需求。
5.15护理服务档案
5.151应及时、准确、完整记录护理服务过程,并由记录人员确认签字,并妥善、统一保管。
5.152对老人的护理服务记录由养老护理员按照服务内容进行如实记录,应包括但不限于下列内容:
a 穿衣——包括协助穿衣、更换衣物、整理衣物等;
b修饰——包括洗头、洗脸、理发、梳头、修剪指甲、剃须等;
c口腔清洁——包括刷牙、漱口、清洁口腔、装卸与清理假牙等;
d饮食照料——包括食欲、协助进食、饮水、喂饭、鼻饲等;
e睡眠状况----包括是否正常入睡、是否需要药物辅助睡眠;
f排泄护理——包括定时提醒入厕、提供便器、协助排便与排尿,实施人工排便,清洗与更换尿布等。
g皮肤清洁护理——包括清洗会阴、擦洗身体、沐浴和使用护肤用品等。
h压疮预防——包括定时更换卧位、翻身,减轻皮肤受压状况,清洁皮肤及会阴部等。
5.16心理健康档案
5.161应建立老人心理咨询、心理慰藉档案,对老人实施心理咨询、慰藉后应及时记录咨询服务内容。
5.162除补充老年人心理健康档案内容外,任何人不得在老年人心理健康档案上进行文字撰写、涂改。
5.163档案管理员严禁擅自和向无关人员谈论老年人心理健康档案内容。
5.17    离院档案
5.171  应采集、记录、整理老年人的离院档案。离院人员档案包括:基本信息档案、能力评估档案、健康档案、生活照料档案、服务合同、出院总结。
5.172老年人或监护人填写离院申请书,包括离院人员姓名、性别、年龄、离院时间等。
5.173 统一存放,为归档做准备。
5.174医师应于老年人出院24h内完成出院总结。应对离院原因进行分析记录,以获取持续改进相关信息。
5.175对于在院死亡老年人亦应建立离院档案。
5.18服务合同
5.181服务合同包括:试住服务合同、入住服务合同及入住服务合同补充协议。
5.182应与有意向入住养老院,体验试住服务的老年人签订试住服务合同。
5.183应按老年人服务需求,结合评估结果签订服务合同。服务合同包括但不限于:权利义务、服务内容、服务标准、收费标准、合同变更及解除等内容。
5.184  老年人或监护人办理退院手续时应及时收回入住合同、协议。
5.2 日常服务记录档案
5.21应建立服务、管理、工作流程等过程记录并保存,便于对养老机构服务质量进行溯源管理。日常服务管理档案包含但不仅限于以下内容:
e服务过程记录(如亲属探视记录、老人临时进出院记录);
b投诉处理记录;
c内部管理记录;
d卫生消毒记录;
e食品消防安全记录;
f社会服务工作记录等。
5.3工作人员档案建立
5.31在办理工作人员招聘、入职、培训、考核等事务的过程中收集员工人事档案材料:
e履历表及其他简历材料;
b各种鉴定、各类考核、评价材料及毕业成绩单、学历、学位、职称证等;
c参加党团组织的材料;
d各种奖励及先进材料;
e处分、撤销处分材料;
f任免、晋升职务,工资级别登记表,离职审批表等。
5.32在办理员工薪资变动、岗位变动、奖惩、离职等事务时收集员工的岗位、工资、奖惩材料;
5.33在办理员工技术职称评定、考试等事务时,收集员工的技术业务材料。
5.34直接向员工收集及补充其个人材料。
5.35发生员工入职、离职、岗位变动、工资变动、奖惩等各类人事变动事项时,养老机构人力资源管理部门应及时进行整理汇总并归档。
5.36整理的材料应准确、无误、无遗漏,并对材料进行鉴别、分类、汇总。
5.4行政公文档案建立
5.41行政公文档案管理包括养老机构内部发文、收到的上级文件。
5.42收文办理包括收进、启封、登记、分送、批办、承办、催办、归档;发文包括拟稿、审核、签发、缮印、传递、存稿、归档、销毁。
5.43养老机构应指定责任部门负责公文档案的收、发、归档管理。
6档案归档与使用
6.1归档保存
6.11相关部门应定期将本部门档案向档案管理部门移交。
6.12归档文件资料宜为原件,文件材料齐全完整。
6.13管理人员应恪尽职守,严格按要求对各类档案及时整理、归档。
6.14归档资料应进行登记并编制归档目录。可按文件资料内容、性质、时间编制分类目录,便于查找。
6.15档案应分类、分卷装订或装盒保管,应做到账物相符。应将老人档案、工作人员档案、行政公文档案分类存放。
6.16入住老年人档案按入住时间按序存放。应将入住老年人档案及离院老年人档案分类存放。离院老年人档案保存期限应不少于老人离院后3年,离院申请等登记记录保存3年~5年。
6.17老年人心理咨询档案应由专人管理,每年存档,专柜保存。宜由心理咨询师封存保管在心理咨询室档案柜。
6.18行政公文档案、工作人员档案可根据养老机构实际需要,确定档案保存期限,每年年终进行整理剔除。
6.19对电子信息档案的管理应定期更新、备份相关资料信息,确保信息的有效、安全。
6.2借阅
6.21工作人员档案、老人心理档案、养老机构重要公文等档案不宜外借。
6.22借阅档案资料需经养老机构相关负责人批准,借阅应在指定办公场所查阅,不得携带外出。
6.23借阅档案应履行借阅登记、签收手续,并填写借阅单(包含借阅时间、借阅人部门、借阅人姓名、归还时间等),阅后按规定期限归还。
6.24对借用的档案应妥善保管,不得涂改、转借、拆封、撕毁或遗失,未经许可不得复印。 
6.25心理咨询师可在心理咨询室内调阅老年人心理健康档案,但不得借出档案管理室。查阅使用老年人心理档案应进行登记。
6.26老年人档案、工作人员档案不借出不复制,因特殊情况确需借出或复制的,须经养老机构管理者签字。
7销毁
7.1确定需要销毁的档案由档案管理人员编制销毁清册,经养老机构相关管理者审批后,方可销毁。销毁清册应永久保存。
7.2老年人离院后档案进行整理,离院记录登记保留10年,其余记录按相关规定进行销毁。
8保密
8.1养老机构内任何工作人员未经允许,不得泄露老年人及家属(监护人)的个人、工作人员相关个人信息。

8.2养老机构工作人员离岗时应做好相关档案移交方可办理离职手续。


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